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索 引 号:    013101089/2014-00172 信息分类:    卫计、妇女儿童、体育 / 部门文件 / 通知
发布机构:    高淳区人民政府 生成日期:    2014-05-08
生效日期:     废止日期:    
信息名称:    关于印发《南京市高淳区城乡居民大病保险实施方案(试行)》的通知
文  号:    高政发[2014]82号 关 键 词:    关于印发《南京市高淳区城乡居民大病保险实施方案(试行)》的通知
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关于印发《南京市高淳区城乡居民大病保险实施方案(试行)》的通知

各镇人民政府,开发区,宁高园,区府各部门,区直各单位:

  《南京市高淳区城乡居民大病保险实施方案(试行)》已经区政府常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

  

  南京市高淳区人民政府

  2014年5月5日

  

  南京市高淳区城乡居民大病保险实施方案(试 行)

  

  根据国家发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605 号)、江苏省《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(苏发改社改〔2013〕134号)等文件和省市有关工作会议精神和要求,为加快构建多层次医疗保障体系,现就我区城乡居民基本医疗保险试点开展大病保险工作制定如下实施方案。

  一、总体要求

  坚持“以人为本、统筹安排;政府主导、专业运作;创新机制、公开透明”的原则,把维护人民群众健康权益放在首位,在基本医保待遇基础上,建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。通过引入第三方经办,发挥专业保险机构的技术、服务和管理等优势,创新大病保险制度,增强医疗保险制度的内生活力,提升保障水平、服务水平和监管水平。通过开展大病保险工作,建立健全多层次医疗保障体系,进一步减轻大病医疗费用负担,有效解决群众因病致贫、因病返贫问题,促进社会公平正义。

  二、基本原则

  1、以人为本、统筹安排。以更好地维护参保人的医疗保障权益为根本出发点和落脚点,在不增加群众负担的基础上,从城乡居民基本医疗保险基金中,划出一定比例或额度作为大病保险资金,实现在基本医疗保险保障的基础上,为大病患者提供进一步补偿,切实缓解人民群众因病致贫、因病返贫的问题。

  2、政府主导、专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用专业保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。建立协议管理、定期公示等制度,通过引入专业保险机构,实行独立核算、自主经营、自负盈亏,依托专业保险的服务专业优势创新管理服务。

  3、创新机制、公开透明。进一步探索创新,利用基本医疗保险基金资金或政府补助资金,建立大病保险专项资金。发挥政府对完善基本医疗保障体系的主导作用,坚持与现有政策和管理体制相衔接,坚持与基金承受能力相适应,建立大病保险承办准入、退出和监管制度,不断完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险稳健运行的长效机制。坚持公开、透明原则,健全群众参与监督机制,开展行政、社会、群众、舆论等共同参与的综合监督。

  三、筹资机制

  1、资金来源

  从城乡居民基本医疗保险基金或结余基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基金有结余时,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余时,在城乡居民基本医疗保险基金中统筹安排大病保险资金,区财政可视实际运行情况适当给予专项补助,逐步完善多渠道筹资机制。

  2、筹资标准

  2014年度大病保险筹资标准为每人45元。试运行一年后,在合同期限内经合管委商定可根据我区城乡居民基本医疗保险的筹资标准、补偿比例或因政策性调整等因素适当调整大病保险筹资和补偿标准。

  四、保障内容

  1、保障对象

  高淳区城乡居民大病保险的保障对象为当年度参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。

  2、保障范围

  高淳区2014年城乡居民大病保险的保障范围为:保障对象在2014年1月1日零时至2014年12月31日24时期间(按出院日期),因病在按城乡居民基本医疗保险报销政策规定报销基础上,再对其年度内一次或多次住院自负合规费用在规定起付线以上部分再给予保障。(意外伤害、分娩、已享受重大疾病保障政策或实际补偿比大于70%和按病种结算的人员不纳入大病保险保障范围)。

  3、保障规定

  (1)因病在区内及经规范转诊的定点医疗机构发生的住院总费用经城乡居民基本医疗保险报销后剩余部分(除第4条规定以外)视为合规费用,纳入大病保险保障范畴测算补偿金额;因病在区外医疗机构发生的住院总费用经城乡居民基本医疗保险报销后剩余可报部分、不可报部分的60%累计为合规费用(除第4条规定以外)纳入大病保险保障范畴测算补偿金额。

  (2)大病保险起付线为15000元(从参保人员年度内累计自负费用中对不可报范围内合规费用和可报范围内费用分别扣减10000元和5000元)。

  (3)大病保险实行起付线以上部分合规费用累计分段补偿。具体为:1—30000元按50%补偿;30001以上部分按60%补偿,年度内每人累计补偿150000元。

  (4)因下列情形之一所发生自负医疗费用,城乡居民大病保险资金不予或不予足额补偿:①门诊(含门诊慢性病按照门诊补偿部分)、急诊费用;②在非定点的医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用;③住院期间发生的非医药费用;④生育、计划生育、因工(公)负伤类的医疗以及应由第三人负担的医药费用;⑤超出《中华人民共和国药典》的药物;⑥《江苏省医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目;⑦医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过高淳区医保(新农合)规定最高值的;⑧在非医疗机构发生的药品、材料等费用;⑨新型昂贵的特殊检查:如PET-CT、各类胶囊镜检查等;⑩因意外伤害产生的医疗费用及区城乡居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不列入合规范围的医药费用。

  4、保障程序

  建立城乡居民大病商业补充保险结算信息系统,实现大病补充保险“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受到大病保险待遇。年度内结算信息系统未正式运行前,对符合保障规定的大病人员商业保险机构应按规定及时进行手工结算。参保人员住院发生费用后先按城乡居民基本医疗保险补偿规定给予报销,后进行大病补充保险保障,再对符合民政医疗救助条件的人员进行民政医疗救助。

  五、承办方式

  1、向商业保险机构购买大病保险。通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,招标应按本实施方案和省市有关要求,主要包括标的报价、具体的赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、服务承诺等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

  2、规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,健全招标机制,规范招标程序。商业保险公司要根据本实施办法,制定具体的大病保险标书和实施计划,依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方责任、权利和义务。

  3、提升大病保险服务能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费应在高淳区财政认可的国有商业银行设立专户、实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办大病保险业务的基础上,可以根据参保人自愿原则提供多样化的其他健康保险产品。

  4、实行“一站式”补偿服务。承办大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医疗保险、医学等专业工作人员,成立专门办理机构,办理大病保险补偿业务,协助、参与城乡居民基本医疗保险运行监管。通过信息系统,提供“一站式”即时结算服务,确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。大病保险补偿人次、补偿资金等主要指标统计、考核口径应与城乡居民基本医疗保险一致,对年度内因延时报销未及时补偿的,仍按原规定补偿,合同期内可统计转入下一年度。

  5、建立大病保险动态调整机制。大病保险筹资及保障水平实行年度动态调整机制,商业保险机构自主承担经营风险、自负盈亏,对商业保险机构承办大病保险的运营成本和盈利率予以控制,每年由区纪检监察、财政、审计等部门组织对上年度商业保险机构承办大病保险的盈亏情况进行审核。当商业保险机构的运营资金盈余率超5%以上部分资金应转入下一年度基金专户,作为下一年度大病保险资金(运营资金盈亏率分为盈余率和亏损率,运营资金盈亏率指:年度内商业保险公司大病保险中标补偿额与实际补偿额之差除以中标补偿额*100%,当盈余率为正时视为盈余率,当盈亏率为负时视为亏损率)。当年度大病保险资金出现亏损,亏损率在5%(含)以内的资金,由商业保险机构承担;亏损率在5%-10%之间部分,商业保险公司与统筹基金各承担50%;亏损率超过10%以上部分,由商业保险公司承担80%,统筹资金承担20%。商业保险机构不得另设附加赔付条件损害参保人员利益,不得因经营亏损而拒绝赔付待遇。因违反保险合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并追究有关法律责任。

  运行成本应体现实效、节俭原则,第一年运行成本含启动时必配的运行设备和管理成本,可以包括:购买软件、电脑、调查核实案件购置车辆费用、新增人员工资、网络维护费用、日常办公以及调查核实案件车辆使用费用;大病保险补偿额、运行成本及必配运行设备支出应在招投标文件中详细说明,投标时单独报价,中标后写入合同,超额部分由商业保险公司自行承担。

  六、保障措施

  1、明确管理主体。在区政府领导下,成立由区发改、卫生、财政、审计、民政等部门组成的高淳区城乡居民大病保险工作领导小组,领导小组委托高淳区城乡居民基本医疗保险管理办公室具体承担大病保险经办管理事宜,委托高淳区政府采购中心对大病保险承办机构进行招标。领导小组各成员单位按照职责分工,强化沟通协作,抓好措施落实,保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

  2、加强对承办大病保险机构的监管。区卫生、财政、审计、民政等部门要各负其责,协同配合,切实保障参合人权益。要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查,督促承办大病保险的保险机构,提高服务质量和水平。区财政部门要明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。区审计部门按规定进行严格审计。

  3、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保证医疗服务质量。卫生要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生等部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

  4、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。加强对大病保险政策的宣传和解读,及时做好解疑释惑工作,密切跟踪分析舆情,合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向,积极宣传大病保险工作进展与成效,使这项工作深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。

  

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