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索 引 号:    013101513/2015-00007 信息分类:    卫计、妇女儿童、体育 / 部门文件 / 通知
发布机构:    高淳区卫生健康委员会 生成日期:    2015-05-19
生效日期:    2015-05-19 废止日期:    
信息名称:    关于印发高淳区严重精神障碍患者管理点对点指导工作方案的通知
文  号:    高政卫〔2015〕40号 关 键 词:    关于印发高淳区严重精神障碍患者管理点对点指导工作方案的通知
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关于印发高淳区严重精神障碍患者管理点对点指导工作方案的通知

区精防院、镇社区卫生服务中心: 

  进一步提高我区严重精神障碍患者管理工作质量,根据《南京市重性精神疾病管理点对点指导工作方案》要求,结合我区实际,制定高淳区严重精神障碍患者管理点对点指导工作方案》下发给你们,请认真实施 

  附:高淳区严重精神障碍患者管理点对点指导工作方案 

                                                                                    南京市高淳区卫生局 

                                                                                    2015年05月19日 

  

  附件: 

  高淳区严重精神障碍患者管理点对点指导工作方案 

  一、工作目标 

  严重精神障碍患者点对点指导机制是指由精神病专科医疗机构外派专科医,指导社区卫生服务中心完成严重精神障碍患者随访管理等工作,建立起由精神病专业防治机构社区卫生服务中心紧密协作的严重精神障碍患者管理模式。通过区精防院的技术支持,提高各镇社区卫生服务中心精防医生业务能力,增患者对信任度,提高患者接受社区管理的依从性,进一步提高全区患者管理工作质量。 

  二、工作内容 

  高淳区精神病防治院与各镇社区卫生服务中心建立点对点指导机制,实行精防院专科医师与各镇社区精防医生一对一的点对点技术支持。主要工作内容如下: 

  1. 对新入组和社区精防医生危险性评估为1-5级的患者,由专科医师进行复核诊断和再评估,确保新入组对象为六大类严重精神障碍患者。 

  2. 结合随访,专科医师对社区医生提供技术指导,包括精神检查技巧、疑难患者随访、患者危险行为评估、居家康复指导、患者家属教育、服药依从性训练等 

  (1)对近时间出院患者每季度进行一次协助随访,连续三次,同时开展疗效评估和康复指导。 

  (2)对危险性评估困难、病情发生变化或伴有躯体疾病、出现严重不良药物反应患者,与社区精防医生共同随访,进行评估,并按规范作出相应处置,采取分类干预措施,指导社区医生规范填写随访表。 

  (3)对患者开展服药依从性训练、心理疏导和康复指导,帮助患者树立治疗、生活信心,尽早回归社会。 

  (4)协助社区精防医生开展患者家属精神卫生知识宣传与教育,开展居家康复与护理指导,提高家属对精神疾病的正确认知度。 

  3. 指导个案管理组制定更改实施个案管理计划,参与疗效评估。对实施抗精神病药物治疗补助的贫困患者进行疗效评估和治疗方案调整。 

  4. 参与患者社区体检工作,提高家属代取药患者的体检率和体检质量。 

  5. 对经专科医师评估为3-5级的患者,按双向转诊程序规定转诊至专科医院住院治疗。对不配合转诊的,及时与患者监护人签定告知书,告知相关注意事项。 

  三、职责分工 

  卫生局 

  组织区精防院与各镇社区卫生服务中心开展点对点技术指导定期开展督查、考核,通报相关情况,持续改进。 

  区精防院 

  1. 负责点对点指导工作的日常管理,并定期汇总、上报工作进展情况。 

  2. 安排专科医师与各镇社区卫生服务中心进行对接,提供点对点技术支持,专科医师每季度至少安排1-2天到各镇开展社区点对点技术服务 

  3. 对派到社区开展点对点指导医师统一进行工作职责、随访内容要求及相关台帐资料填写等内容培训 

  4. 定期督促社区卫生服务中心召集重精病人,收集、监测辖区各社区卫生服务中心相关信息,定期上报区卫生局、市疾控中心 

  社区卫生服务中心: 

  1. 建立信息管理:按规范要求,对辖区内符合标准的6种严重精神障碍患者进行危险性初步评估病情分类,建立患者档案,填写管理登记表,及时收集、汇总需要提供技术支持对象的相关信息。 

  2. 开展随访管理:通知、组织召集需要专科医师共同进行随访的严重精神障碍患者,并提供相应合适,陪同专科医师,共同完成患者随访任务,规范填写随访表 

  3. 实施干预指导:在精防院专科医师指导下,对患者实施分类干预和疗效评估,开展服药依从性训练、心理疏导和康复指导,开展患者家属精神卫生知识宣传教育与护理指导。对需要住院治疗的患者,按转诊程序实施转诊。 

  4. 开展健康检查:在患者病情许可,经监护人与本人同意情况下,按规范管理要求每年对患者进行一次全面健康检查,及时、完整录入体检信息。 

  四、工作要求 

  (一)加强组织领导,明确工作责任 

  区卫生局成立严重精神障碍患者管理点对点指导工作领导小组,区精防院成立点对点技术指导小组,选派专科医师到社区开展指导,并保持人员、指导时间相对固定,各镇社区卫生服务中心做好相关基础与配合工作。各单位要明确工作责任,定期召开工作会议,研究交流相关情况,讨论解决工作中出现的问题。 

  (二)制定工作规范,认真开展培训 

  区精防院制定专科医生到社区参加重性精神病患者随访工作流程规范,制成工作手册,同时对派出开展点对点指导工作的专科医师和各镇社区卫生服务中心精防医生进行业务培训,使其熟练掌握相关的工作内容、流程规范要求。 

  (三)加大考核力度,确保工作效果 

  点对点指导工作落实情况我局今年考核各区严重精神障碍患者管理工作的重要内容区卫生局将加强对点对点指导工作的督查与考核。各单位要认真按照本方案要求,积极开展点对点指导工作,切实提高严重精神障碍患者随访管理质量。 

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