高淳区政府门户网站
当前位置:首页 > 高淳区人民政府
索 引 号:    013101513/2015-00026 信息分类:    卫计、妇女儿童、体育 / 部门文件 / 通知
发布机构:    高淳区卫生健康委员会 生成日期:    2015-10-11
生效日期:    2015-10-11 废止日期:    2015-12-31
信息名称:    关于印发高淳区慢性病服务纵向协作试点项目实施方案的通知
文  号:     关 键 词:    关于印发高淳区慢性病服务纵向协作试点项目实施方案的通知
内容概览:    
在线链接地址:    
文件下载:  
 

关于印发高淳区慢性病服务纵向协作试点项目实施方案的通知

  高淳人民医院、区疾控中心、各镇社区卫生服务中心: 

  为切实做好江苏省农村地区慢性病服务纵向协作试点工作,现制定《高淳区慢性病服务纵向协作试点项目实施方案》,并印发给你们,请认真组织实施。 

  附:高淳区慢性病服务纵向协作试点项目实施方案 

    

    

2015930

  抄送:市卫生局、市慢病中心、存档 

  附件: 

  高淳区慢性病服务纵向协作试点项目实施方案 

  一、工作目标 

  有效提升我区慢性病服务能力,切实增进患者健康管理水平,建立区、镇、村三级联动的慢性病纵向服务团队,推动基层医疗卫生机构、公立医院、专业公共卫生机构等区域卫生资源协同利用。 

  二、组织架构 

  区卫生局负责项目试点工作的组织管理,统一领导慢性病服务团队组建、工作协调与督导;区人民医院提供诊疗专家技术支撑;区疾控中心负责业务指导;镇、村社区卫生服务机构负责开展团队服务工作。 

  三、样本地区和对象选择 

  选择砖墙、阳江、漆桥、东坝四镇作为干预镇,实施干预方案。干预对象为糖尿病、高血压病患者,两病种共计患者数量为660人,原则上两病种患者按1:1配备。淳溪镇、古柏镇、固城镇、桠溪镇作为对照乡镇,病种构成、病人总数与干预组相同。 

  四、团队建设  

  (一)团队组建 

  在干预镇成立由镇、村医疗机构人员组成的若干服务团队(以下简称“服务团队”)。设立团队顾问1名,由区医院擅长治疗糖尿病或高血压的专科医师担任;每个团队由临床医师1名、护士1名、公卫医师1名、村医1名组成;团队设立团队长1名,由镇卫生院临床医师担任。 

  (二)团队日常管理 

  根据苏卫基层便函〔201513号通知精神,我区“服务团队”工作开展拟从10月份开始日常运行。以本年度910两月为一周期、后类推。 

  1、团队培训:团队顾问每2月开展1次团队成员培训,提升镇、村两级团队成员的业务水平。培训内容以慢性病防治方法为主。 

  2、团队例会:团队每2月召开1次例会,讨论有关工作内容;团队顾问对服务中出现的问题进行指导等。 

  3、团队沟通:建立团队通讯录、QQ群;每2月开展1次患者病情分析讨论会,共同制定或调整患者个性化治疗方案;每4月组织一次团队之间的交流学习(镇内或镇外)。 

  4、技术把关:团队顾问负责技术把关,对病情控制不理想的患者,团队顾问应对其病情监测、防治方案等进行审核把关调整。团队服务对象中,应有至少15%的患者享受团队顾问技术把关服务。 

  (三)团队慢性病管理服务 

  团队对干预对象进行健康管理服务,服务的主要形式为面对面随访,随访频率为每2月一次,对病情严重患者适当提高随访频率。每年对干预对象应至少进行1次健康体检。 

  (四)团队医疗服务 

  团队对干预的慢性病患者提供就诊、转诊、回访、特需关怀等医疗服务。 

  (五)团队健康教育服务 

  团队每2个月对干预患者开展健康教育讲座,每次讲座的患者参与率应在80%以上,讲座内容主要为高血压、糖尿病的防治知识、饮食运动疗法、合理的健康行为、心理调节等。除知识宣讲外,可在讲座完成后开展病例讨论、个案分析等,提供可借鉴的防治实例。 

  五、绩效考核 

  (一)考核主体。区卫生局负责组织实施与具体绩效考核的落实,南京医科大学课题组参与指导。 

  (二)考核方式。针对不同的指标,分别按半年或一年的频率进行考核,以查看台账、召开座谈会、实地调查、检查核验等方式,并综合日常采集的绩效信息进行检查考核。镇、村两级医疗服务机构应根据统一制定的工作记录表格,做好有关工作记录,为监督考核提供依据。 

  (三)考核结果应用。区卫生局设立一定的专项绩效考核经费,将绩效考核与每团队和成员的服务数量、服务质量、服务效果(疾病控制率、就医行为、健康行为的改变,基层医生的糖尿病和高血压防治能力提升情况、病人满意度等)进行挂钩,并根据考核结果进行适当奖励。 

    

  附件:1.高淳区慢性病服务纵向协作试点项目领导小组成员名单 

  2.高淳区慢性病服务纵向协作试点项目服务团队顾问与业务指导小组成员名单 

  3.高淳区慢性病服务纵向协作试点项目服务团队成员名 

  4.高淳区慢性病服务纵向协作试点项目干预计划 

  5.慢性病服务纵向协作具体干预措施清单、纵向协作工作记录表、团队工作记录表、慢性病管理随访记录表、服务团队绩效考核细则。 

    

    

    

    

  附件1 

  高淳区慢性病服务纵向协作试点项目领导小组成员名单 

    长:陈      高淳区卫生局副局长 

  副组长:王东明    高淳人民医院副院长 

  唐游春    高淳区疾控中心主任 

  赵胜荣    高淳区卫生局公共卫生科长 

    员:史云新    高淳区砖墙镇社区卫生服务中心主任 

  傅玉华    高淳区阳江镇社区卫生服务中心主任 

  陈国华    高淳区漆桥镇社区卫生服务中心主任 

  孔雪保    高淳区东坝镇社区卫生服务中心主任 

    

  附件2 

  高淳区慢性病服务纵向协作试点项目服务团队顾问 

  与业务指导小组成员名单 

  服务团队顾问: 

  邢玉龙    高淳人民医院心内科主任 

        高淳人民医院内分泌科主任 

  史云桃    高淳人民医院心内科 

        高淳人民医院心内科 

  业务指导小组: 

    长:唐游春    高淳区疾控中心主任 

  副组长:周绿兵    高淳区疾控中心副主任、慢病科科长 

    员:吕惠青    高淳区疾控中心慢病科副科长 

        高淳区疾控中心慢病科 

  戴晓军    高淳区疾控中心慢病科 

  附件3 

  高淳区慢性病服务纵向协作试点项目服务团队成员名单 

试点镇 

试点村 

团队顾问        (区级医院) 

临床医生    (团队长) 

护 士 

公卫医生 

   

砖墙 

仙圩村     永成村 

史云桃 

邢烁伟 

杨小敏 

王顺兵 

俞月英 卞求林 

夹沟村     三和村 

   

   

孙兵兵 

吴中高 史云芳 

阳江 

小花村 

邢玉龙 

吴爱水 

郑亚萍 

陈小波 

孙新喜 

潦田村 

颜年福 

韦梦青 

许念念 

张月霞 

官城村 

史月龙 

邢定花 

刘维玉 

陈佩婷 

漆桥 

漆桥村 

   

孙红兵 

诸玲玲 

王雪峰 

杨爱玲 

双联村 

张志刚 

朱兰花 

谢国华 

孔金华 

和平村 

王玉康 

陈凤头 

马玉清 

马月华 

东坝 

沛桥村 

   

魏启明 

袁荷香 

杨正双 

裴志兵 

游子山村 

刘华华 

汤爱春 

孔红梅 

高爱华 

和睦涧村 

田瑞清 

王秋琴 

相振荣 

陈红霞 

高淳区政府门户网站