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索 引 号:    01310153X/2017-00052 信息分类:    卫计、妇女儿童、体育 / 重点工作 / 公告
发布机构:    高淳区卫生健康委员会 生成日期:    2017-11-08
生效日期:    2017-11-05 废止日期:    
信息名称:    医师注册相关要求和表格
文  号:     关 键 词:    医师注册相关要求和表格
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医师注册相关要求和表格

  医师注册要件材料 

    

  一、首次注册 

  1、医师执业注册申请表 

  2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片 

  3、医疗、预防、保健机构的聘用证明 

  4、医师执业注册个人承诺书 

  5、医师资格证书(验原件收复印件) 

  6、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  二、变更主执业机构 

  1、医师变更注册申请表 

  2、原主执业机构的提前考核表 

  3、医疗、预防、保健机构的聘用证明 

  4、医师执业证书原件 

  5、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  三、新增(变更)执业地点 

  1、医师执业注册申请表 

  2、医疗、预防、保健机构的聘用证明 

  3、医师执业证书原件 

  4、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  四、重新注册 

  1、医师执业注册申请表 

  2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片 

  3、医疗、预防、保健机构的聘用证明 

  4、医师执业注册个人承诺书 

  5、原医师执业证书 

  6、市卫计委指定机构连续6个月以上的培训合格证明 

  7、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  五、变更执业范围 

  1、医师变更注册申请表 

  2、聘用单位同意变更执业范围的证明 

  3、医师执业证书原件 

  4、省卫计委指定机构连续两年的培训合格证明或高一层次毕业学历 

  5、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  六、变更医师执业类别 

  1、医师变更注册申请表 

  2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片 

  3、聘用单位同意变更执业类别的证明 

  4、原医师执业证书(剪角作废) 

  5、新医师资格证书(验原件收复印件) 

  6、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  七、助理升执业 

  1、医师执业注册申请表 

  2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片 

  3、医疗、预防、保健机构的聘用证明 

  4、医师执业注册个人承诺书 

  5、医师资格证书(验原件收复印件) 

  6、助理执业证书原件 

  7、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  八、规培注册 

  1、医师执业注册申请表 

  2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片 

  3、医疗、预防、保健机构的规培证明 

  4、医师执业注册个人承诺书 

  5、医师资格证书(验原件收复印件) 

  6、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  九、多机构备案 

  1、医师备案申请表 

  2、医疗、预防、保健机构的聘用证明 

  3、医师执业证书(验原件收复印件) 

  4、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  十、备案 

  1、江苏省医师备案(离岗)申请表 

  2、医师执业证书原件 

  3、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  十一、军队到区内 

  1、医师变更注册申请表 

  2、军队变更介绍信 

  3、军队医师执业证书 

  4、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

  十二、区内到军队 

  1、医师变更注册申请表 

  2、原主执业机构的提前考核表 

  3、军队医院聘用证明 

  4、医师执业证书原件(剪角作废) 

  5、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

  十三、注销 

  1、江苏省医师注销申请表 

  2、医师执业证书原件 

  3、如委托办理,需提供委托书及委托人、受委托人身份证复印件 

    

    

    


医师执业注册申请表、操作、打印位置对照表 

 

序号 

申请事项 

申请表填写 

联网系统操作 

证书打印位置 

备注 

 
 

1 

注册(首次) 

封面、表1,2 

注册 

新证书 

  

 

2 

重新注册 

封面、表1,2 

注册 

新证书 

  

 

3 

新增执业地点 

封面、表1,2 

注册 

备注页 

  

 

4 

区域内变更主要执业机构 

封面、表1,3 

变更 

变更记录 

  

 

5 

变更执业地点(跨区域变更主要执业机构) 

封面、表1,3 

变更 

备注页 

  

 

6 

变更执业类别 

封面、表1,3 

注册 

新证书 

  

 

7 

变更执业范围 

封面、表1,3 

变更 

变更记录 

同时变更区域内主要执业机构的,按变更收材料,打印变更记录 

 

8 

多机构备案 

封面、表1,4 

多执业机构备案 

暂不打印 

  

 

9 

助师升医师 

封面、表1,2 

1.原执业机构升级别:注册→助理医师升执业医师; 升级别同时变更主要执业机构:注册→注册 升级别同时军队变更入:变更→军队变更入 

2.

3.

新证书 

  

 

注:1.打印变更页和备注页的区别:打印变更页不显示执业地点,打印备注页显示执业地点; 2.注销注册备案后2年内医师需要执业的,直接到拟执业机构注册主管部门申请执业注册,不需取消原注册备案;   3.多机构备案因为证书上暂时无体现,因此暂未设计取消流程; 大家在联网系统操作中如发现所示程序有误,请及时与我们联系。 

   

 

    4.

 

    

    

  医师执业、变更执业、多机构备案 

  申请审核表 

    

    

    

    

    

    

    

    

    

          名:                                    

  医师资格证书编码:                               

  医师执业证书编码:                               

    

    

    

        间:                    

    

    

    

  国家卫生和计划生育委员会监制 

  填表说明 

  1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 

  2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 

  3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 

  4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 

  5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 

  6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 

  7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

  1.申请人情况 

 

     

  

  

性 别 

  

     

  

出生日期 

                 

专业技术职务任职资格 

  

身份证号 

  

  

所学系、专业 

  

      

    

  

家庭地址及邮编 

  

  

健康状况 

  

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 

  

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 

  

其他要说明 

的问题 

  

  

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

时间 

单位  

 技术职务 

证明人 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。 

    

    

  2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写) 

    

申请执业级别 

  

申请执业类别 

  

申请执业 

范围 

  

申请执业机构名称 

  

  

机构登记号 

  

申请执业机构地址 

  

邮政编码 

  

单位电话 

  

拟在该机构执业时间 

  

本人意见 

  

  

     申请人签字:                                  

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本 

  

  

卫生计生行政部门意见 

执业级别:                          见: 

  

执业类别:                   

  

执业范围:                        负责人: 

  

执业地点: 

  

                              

                                       印章                                   

                                               

                   

    

    

    

  3.医师变更 

拟变更注册事项: 

  

  

申请变更注册理由: 

  

  

申请人签字:                                      

 原执业级别 

  

原执业类别 

  

原执业范围 

  

  

原执业机构 

名称 

  

机构登记号 

  

单位 

电话 

  

邮政编码 

  

地址 

  

拟执业级别 

  

拟执业类别 

  

拟执业范围 

  

拟执业机构 

名称 

  

机构登记号 

  

单位 

电话 

  

邮政编码 

  

地址 

  

拟执业所在卫生计生行政部门意见 

执业级别:                          见: 

  

执业类别:                   

  

执业范围:                        负责人: 

  

执业地点: 

  

                              

                                       印章                                   

                                               

                 

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

  4.多机构备案 

拟执业机构 

名称 

  

机构登记号 

  

机构地址 

  

邮政编码 

  

电话号码 

  

有效期开始 

  

有效期结束 

  

拟执业机构 

意见 

  见:                          

  

                                  

  

  

  

  

  

                                  负责人:                        

                                  印章                                   

                                               

         

    

    

  

  

  

  

  

  

  

  5.备注 

   

    

    

江苏省医师注销申请表 

姓名: 

性别: 

出生日期: 

执业类别: 

执业范围: 

执业机构: 

身份证号码: 

资格证书编码: 

执业证书编码: 

注销原因: 

□死亡 

□被宣告失踪 

□受刑事处罚 

□受吊销《医师执业证书》行政处罚 

□因考核不合格,暂停执业活动期满,经培训后再次考核仍不合格 

□中止医师执业活动满二年 

□身体健康状况不适宜继续执业 

□有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的 

□有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形: 

□退休 

□伪造医师资格证书 

□脱离机构超过二年 

□换领部队执业证书 

□个人主动申请注销 

□重复注册 

本人意见: 

  

  

                               申请人: 

                                      

执业机构意见:        

  

                               负责人: 

                               印章: 

                                          

注:除“个人主动申请注销”需申请人签字外,其他情况均不需要。 

    在选定的□内划“√” 

江苏省医师备案(离岗)申请表 

姓名: 

性别: 

出生日期: 

 

执业类别: 

执业范围: 

 

执业机构: 

 

身份证号码: 

 

资格证书编码: 

 

执业证书编码: 

 

备案原因: 

 

□调离 

 

□退休 

 

□退职 

 

□被辞退 

 

□被开除 

 

□省级以上卫生行政部门规定的其他情形 :         

 

执业机构意见:        

  

 

  

  

  

 

  

  

  

 

  

         负责人: 

 

  

         印章: 

 

                                    

 

:上述备案满2年且未继续执业的予以注销。 

 

   在选定的□内划“√” 

 
           

  医师执业注册承诺书 

  南京市卫生和计划生育委员会: 

         (姓名)              (身份证号)确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。对于由本人违反本承诺所造成的一切后果,由本人承担全部法律责任。 

                   承诺人:  

  承诺日期:        

  附:《医师执业注册管理办法》第六条规定: 

  有下列情形之一的,不予注册:  

  

  

  

  

  

  

  

  

  (八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。 
  (七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;  
  (六)在医师资格考试中参与有组织作弊的;  
  (五)重新申请注册,经考核不合格的;  
  (四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;  
  (三)受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;  
  (二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;  
  (一)不具有完全民事行为能力的;  

    

  江苏省医师变更执业范围(临床类别)业务培训合格证明 

    

    

          医师,于                      日在本培训机构进行        专业医师变更执业范围(临床类别)进修、培训,经考核合格,特发此证。 

    

    

    

  业务培训机构名称(公章) 

                

    

    

    

  江苏省医师重新注册业务培训合格证明 

    

    

          医师,于                      日在本培训机构进行        专业医师进修、培训,经考核合格,特发此证。 

    

    

    

  业务培训机构名称(公章) 

                

    

    

    


  江苏省医师提前考核表 

    

医师基本信息 

姓名                      

  

性别 

  

 

 

专业技术职务 

  

医师资格证书号 

  

医师执业证书号 

  

本次考核医师执业类别执业开始时间:         

执业注册所在医疗、预防、保健机构名称: 

  

完成政府指令性任务情况:            合格□    不合格□ 

在工作中推广应用成熟医疗技术情况:   合格□    不合格□ 

考核信息 

考核周期:            月至             

考核完成时间:                     

考核机构名称: 

简易程序□                      一般程序□ 

考核意见 

工作成绩 

完成工作数量    合格□    不合格□ 

完成工作质量    合格□    不合格□ 

其他: 

  

  

医师执业机构(公章) 

                                        

考核意见 

职业道德 

   测试结果:    合格□    不合格□ 

  

               医师执业机构(公章) 

                          

业务水平 

测试方式: 

  

测试结果:合格□    不合格□ 

  

  

医师定期考核机构(公章) 

         

考核结果 

对工作成绩和职业道德的复核意见:合格□    不合格□ 

  

考核结论:  合格□    不合格□ 

  

医师定期考核机构(公章) 

         

备注 

  

  

               

    

  注:1、在选定的□内划“√” 

  2、考核不合格的原因填入备注栏。 

  3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 

  4、其它需要说明的记入备注栏。 

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