2023年2月24日14时许，南京市星淳机械有限公司老厂区铸造车间进行环保设备检修时发生一起一般高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失138万元。

一、事故性质

经调查认定，高淳桠溪南京市星淳机械有限公司“2·24”高处坠落事故是在设备检修委外作业中作业人员违章作业、现场协调管理不到位所引发的一般生产安全责任事故。

二、事故原因

（一）直接原因分析

乔某某不具备高处作业资格、未佩戴安全帽，冒险攀爬带式输送机从事高处检维修作业，在带式输送机启动时失去平衡坠落至水泥地面死亡。

（二）间接原因分析

1.南京市星淳机械有限公司委外作业环节存在安全管理漏洞，未与承包单位马鞍山市华浩环保设备有限公司约定各自的安全生产管理职责，对马鞍山市华浩环保设备有限公司安全生产统一协调、管理不到位。

2.相关人员安全生产责任不清，意识不强

马鞍山市华浩环保设备有限公司主要负责人张某某，未履行主要负责人安全生产法定职责，未保证本单位安全生产规章制度、操作规程和安全生产教育和培训计划的组织实施，员工岗位安全责任不明确，未能监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。

南京市星淳机械有限公司主要负责人芮某某未组织制定公司砂处理设备操作规程；

南京市星淳机械有限公司车间主任魏某某落实现场指挥监督职责不到位，未确认作业人员特种作业资格，放任作业人员违反安全管理规定进行作业的行为；

二、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.乔某某不具备高处作业资格、未佩戴安全帽，冒险攀爬带式输送机从事高处检维修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议对其免于责任追究。

2.马鞍山市华浩环保设备有限公司主要负责人张某某，未履行主要负责人安全生产法定职责，未保证本单位安全生产规章制度、操作规程和安全生产教育和培训计划的实施，未能监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。对事故的发生负有责任。

处理建议：由区公安分局依据相关法律法规进一步调查，依法追究其刑事责任。

3.南京市星淳机械有限公司主要负责人芮某某，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项之规定，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其作出行政处罚。

4.南京市星淳机械有限公司车间主任魏某某，未落实现场统一指挥和监督职责，放任作业人员违反安全管理规定作业，违反了《南京市安全生产条例》第二十八条第（一）项的规定，对乔某某违规作业的行为负有管理责任。

处理建议：由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其作出行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

依据《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》第十一条第（三）项之规定，认定南京市星淳机械有限公司该起事故的事故发生单位。

南京市星淳机械有限公司未与承包单位马鞍山市华浩环保设备有限公司约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。