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索 引 号:    013101089/2018-01449 信息分类:    市场监管、安全生产监管 / 事故信息 / 其他
发布机构:    高淳区应急管理局 生成日期:    2018-12-14
生效日期:     废止日期:    
信息名称:    关于“1•7”高处坠落一般事故调查结果公布
文  号:     关 键 词:    事故;调查结果;公布
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关于“1•7”高处坠落一般事故调查结果公布

关于“1·7”高处坠落一般事故调查结果公布


201817日上午,一名工人在桃园雅居安置小区二期C标段(10#11#12#)项目10号楼三楼楼内清理垃圾。11时许,工友喊其吃饭时,在其工作区域未找到本人,工友以为他已自行前往就餐,在其工友约1140分就餐返回途中,发现其仰躺于该栋楼东单元北面平台西侧约2米的楼外地面建筑垃圾上,工友立即报告现场负责人,并拨打120,后经送新区人民医院抢救无效死亡。

一、事故发生的原因和事故性质

()事故发生的原因

1、直接原因

1)经过事故调查组对事故现场勘验、相关人员询问等调查取证,证实:①死者宋某在事发前的作业区域位于桃园雅居安置小区二期C标段10号楼三楼楼内;②桃园雅居安置小区二期C标段10号楼二层三层北面平台未设置临边防护;③10号楼二层三层北面平台存在较大危险因素区域,未设置安全警示标识; ④死者被发现位置不属于死者正常作业区域,也不在一般行走路线上。

2)区公安分局刑侦大队现场勘验情况(勘验号:K3201250550002018010025):10号楼东单元三层北面平台西侧边缘处有一残缺足迹,经与死者鞋底花纹对比,现场遗留足迹与死者鞋底花纹类型相似;②10号楼东单元三层北面平台西侧边缘处遗留足迹北侧见有一处6cm*1cm长条状的蹭擦迹象;③10号楼东单元楼道西侧地面见有一黄色安全帽,安全帽内两根顶带呈断裂状态; ④据古柏派出所民警介绍,勘验人员对现场进行测量,死者最先被发现位置距东侧单元楼西侧墙壁2.4米。

3)区公安分局物证鉴定室出具的《法医学鉴定书》〔高公物鉴(验)字【20188号〕关于死者宋某的鉴定意见。影像检查示:心脏形态异常,心脏缩小并心脏内积气,主动脉皱缩,腔缩小,伴高密度影,心包积液积血,双侧液气胸(肺压缩50-60%),纵膈气肿,两肺渗出,胸背部皮下气肿,右侧1-8肋骨、左侧6-8肋骨及多发胸椎体、附件骨质断裂,椎管受压伴椎管内积气等;尸体检验见:左侧额面部挫伤,两侧肋骨多发骨折,左侧胸腔穿刺抽出血性液体等。鉴定意见为:宋某符合胸腹部闭合性损伤死亡。

综上所述,死者宋某被发现位置不具有交通车辆、机械、物体打击、坍塌等外力伤害的现象,死者伤情也不符合自行走路摔倒造成的情形。事故调查组综合分析认定,宋某系从未安装安全护栏的10号楼东单元三层北面平台西侧临边处坠落至楼外地面,造成两侧肋骨多发骨折等伤情,后因伤势过重,经送新区人民医院抢救无效死亡。

2、间接原因

1)生产经营单位企业安全生产主体责任落实不到位

安全管理不到位。南京盛嘉建筑安装工程有限公司现场管理不规范,未按照建筑行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)4.1.3之规定安装安全设施,在桃园雅居安置小区二期C标段项目施工过程中,在10号楼二层三层北侧临边防护拆除、不锈钢护栏未安装的情况下,未设置临边防护;未按《安全生产法》第三十二条要求,在存在较大危险因素的10号楼二层三层北侧临边设置安全警示标识。

制度落实不到位。南京盛嘉建筑安装工程有限公司安全教育培训制度落实不到位,未对临时聘用人员宋某进行岗前安全培训。

2)相关工作人员安全生产职责履行不到位

在项目实施过程中,相关工作人员对现场疏于管理,现场安全监管不到位。

项目粉刷班组负责人李某,虽然知道10号楼二层三层北侧临边未做临边防护,但仍然安排带班组长范某在临边平台清理垃圾;对临时工宋某班组安全教育培训不到位。

项目现场负责人蒋某,在桃园雅居安置小区二期C标段项目施工过程中,针对10号楼二层三层北侧临边护栏未安装的情况,没有安排设置临边防护,也未设置任何安全警示标识。

总监代表淤某,在201814日下达的监理通知单中告知施工方注意临边防护问题,但未针对20181610号楼二层三层北侧临边防护拆除后存在的安全隐患,下达监理通知单告知施工方设置临边防护,并设置安全警示标识;施工方多次出现拒签监理文书的情况,虽向建设方有报告,但未向相关主管部门汇报。

建设单位江苏高淳经济开发区开发总公司对该项目的管理人员杭某,事故发生前的14日,监理方向施工方发送包含施工现场存在用工年龄偏大、临边防护不到位等情况的通知单,施工方拒签的情况,杭某未及时协调跟踪解决问题,也未及时向其直接负责人江苏高淳经济开发区规划建设局建设工程科科长张某汇报,且在该项目建设中施工方多次拒签监理文书的情况,杭某均未向张某汇报,导致后续相关管理措施未及时跟上。

江苏高淳经济开发区规划建设局建设工程科科长张某,对施工项目安全状况疏于管理,对其派驻事故项目的管理人员杭某工作开展情况了解不深不细,尤其是在该项目中施工方多次拒签监理文书的情况不知情。

从业人员宋某未经安全生产教育培训、不具备安全生产知识,从事生产活动。

(二)事故性质

经事故调查组认定,这起事故是一起因安全防护措施不到位而导致的一般生产安全责任事故。

二、事故责任的认定以及对责任人的处理意见

(一)对事故单位的处理

南京盛嘉建筑安装工程有限公司企业安全生产主体责任落实不到位,现场安全管理不规范,安全教育培训制度落实不彻底。未按照建筑行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)4.1.3之规定安装安全设施,在桃园雅居安置小区二期C标段项目施工过程中,在10号楼二层三层北侧临边防护拆除、不锈钢护栏未安装的情况下,未设置临边防护;未按《安全生产法》第三十二条要求,在存在较大危险因素的10号楼二层三层北侧临边设置安全警示标识;未做好临时聘用人员及新从业员工的安全教育培训工作,未对临时聘用人员宋某进行岗前安全教育培训。对事故的发生负有责任,由区安全生产监督管理部门根据相关法律、法规的规定对其进行处理。

(二)对相关人员的处理

1、项目粉刷班组负责人李某,在知道10号楼二层三层北侧临边未做临边防护的情况下,仍然安排带班组长范某在临边平台进行垃圾清理作业;对临时工宋某班组安全教育培训不到位,对事故发生负有主要责任,移送区公安分局根据相关法律、法规的规定对其进行处理。

2、项目现场负责人蒋某,在桃园雅居安置小区二期C标段项目施工过程中,针对10号楼二层三层北侧临边护栏未安装的情况,没有安排设置临边防护,也未设置任何安全警示标识,对事故发生负有主要责任,移送区公安分局根据相关法律、法规的规定对其进行处理。

3、总监代表淤某,在201814日下达的监理通知单中告知施工方注意临边防护问题,但未针对20181610号楼二层三层北侧临边防护拆除后存在的安全隐患,下达监理通知单告知施工方设置临边防护,并设置安全警示标识;施工方多次出现拒签监理文书的情况,虽向建设方有报告,但未向相关主管部门汇报,对事故发生负有责任,由区安全生产监督管理部门根据相关法律、法规的规定对其进行处理。

4、建设单位江苏高淳经济开发区开发总公司对该项目的管理人员杭某,事故发生前的14日,监理方向施工方发送包含施工现场存在用工年龄偏大、临边防护不到位等情况的通知单,施工方拒签的情况,杭某未及时协调跟踪解决问题,也未及时向其直接负责人江苏高淳经济开发区规划建设局建设工程科科长张某汇报,且在该项目建设中施工方多次拒签监理文书的情况,杭某均未向张某汇报,导致后续相关管理措施未及时跟上,对事故发生负有责任,由江苏高淳经济开发区开发总公司根据相关公司规定对其进行处理。

5、江苏高淳经济开发区规划建设局建设工程科科长张某,对施工项目安全状况疏于管理,对其派驻事故项目的管理人员杭某工作开展情况了解不深不细,尤其是在该项目中施工方多次拒签监理文书的情况不知情,对事故发生负有责任,移送区监察委根据相关纪律规定对其进行诫勉谈话。

6、从业人员宋某未经安全生产教育培训、不具备安全生产知识,从事生产活动,对该起事故的发生负有责任,鉴于其已经死亡,对其免于责任追究。


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